2026年度“新疆福康保”产品方案

　　2026年度“新疆福康保”产品方案

　　一、适用人群

　　参加新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员、对口支援新疆干部和人才，不受户籍、年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制，均可自愿参加“新疆福康保”。

　　二、健康状况

　　免体检，既往症可投保。

　　三、产品价格

　　99元／人／年

　　四、缴费期

　　2026年3月5日-2026年4月30日

　　五、保障期

　　2026年1月1日至2026年12月31日

　　本产品无等待期

　　六、保障责任

　　(一)产品方案

　　保障责任一医保范围内个人自付医疗费用

　　保障内容：保险保障期内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险定点医疗机构住院、门诊特殊疾病（门诊慢特病）所产生的，经基本医疗保险结算后符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，扣除当地基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，剩余应由其个人自付的部分（包含乙类先行自付费用），承保公司在扣除年度累计0.8万元免赔额后，剩余的合理医疗费用部分按照分段进行报销。

　　分段报销比例：起付线0.8万元以上-2万元部分：25%；2万元以上-4万元部分：50%；4万元以上-10万元部分：70%；10万元以上：90%；属于本方案列明的既往症被保险人给予报销20%；年度累计最高报销限额为100万元。

　　医保目录内范围认定：医保目录内包括医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，其中，医保药品目录仅限甲类药品、乙类药品，包含复方甘草酸苷片（新疆特丰药业股份有限公司）、鹿角胶（伊犁全鹿制药有限公司）。

　　保障责任二医保范围外个人自费医疗费用

　　保障内容：保险保障期内，被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病（门诊慢特病）医疗费用，经基本医疗保险结算后，不属于基本医疗保险目录范围，应由个人支付的自费费用（包含超限价自费费用），经扣除其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，剩余应由其个人自费的部分，承保公司在扣除年度累计1万元免赔额后，剩余的合理医疗费用部分按照分段进行报销。

　　分段报销比例：起付线1万元以上-2万元部分：25%；2万元以上-4万元部分：50%；4万元以上-10万元部分：70%；10万元以上：90%；属于本方案列明的既往症被保险人给予报销20%；年度累计最高报销限额为100万元。

　　其中因住院和门诊特殊疾病（门诊慢特病）产生的全自费药品包含萘普生钠缓释片（新疆特丰药业股份有限公司）、大蒜肠溶片（新疆特丰药业股份有限公司）、复方葡萄糖酸钙口服溶液（新疆特丰药业股份有限公司）、雪莲注射液（新疆银朵兰维药股份有限公司）、苦豆子片（国药集团新疆制药有限公司）、白带丸（国药集团新疆制药有限公司）、葡萄糖酸锌糖浆（国药集团新疆制药有限公司）、阿胶牡蛎口服液（新疆华世丹药业有限公司）、复方蔷薇红景天口服液（新疆华世丹药业有限公司）、温胃降逆颗粒（新疆天山制药工业有限公司）、雪莲药酒（伊犁全鹿制药有限公司）。

　　以下费用不纳入本责任报销范围：

　　（1）未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方，但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品产生的费用（以药品费票据载明信息为准）；虽持有医生建议，但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取（以医疗费票据载明信息为准）。

　　（2）被保险人因恶性肿瘤接受质子重离子治疗产生的相关治疗费用，包括定位及制定放疗计划费用、实施质子重离子放射治疗费用、挂号费、住院费、护理费、药品费、材料费、检查费、化验费、膳食费、其他费等。

　　（3）《2026年度“新疆福康保”国内全自费特定高额药品目录》、《2026年度“新疆福康保”海外特定高额药品目录》、《2026年度“新疆福康保”罕见病特定高额药品目录》中列明药品的对应费用。

　　保障责任三国内全自费特定高额药品费用

　　保险保障期内，被保险人在二级及以上基本医疗保险定点医疗机构就医并由专科医生1诊断和认定，由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生开具处方，在新疆维吾尔自治区二级及以上基本医疗保险定点医疗机构或指定药店购买符合《2026年度“新疆福康保”国内全自费特定高额药品目录》限定支付范围的药品费用。

　　国内全自费特药目录药品数量为33种（其中CAR-T药品数量5种，阿尔茨海默病创新药2种），该项责任年度赔偿限额30万元，其中使用阿尔茨海默病特定药品费用（即多奈单抗注射液*记能达及仑卡奈单抗注射液*乐意保合计费用）年度赔偿限额5万元，非既往症报销比例50%，属于本方案列明的既往症被保险人则不予报销。

　　保障责任四海外特定高额药品费用

　　保险保障期内，被保险人在二级及以上基本医疗保险定点医疗机构就医并由专科医生诊断和认定，由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生1开具处方，并在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院购买并使用符合《2026年度“新疆福康保”海外特定高额药品目录》限定支付范围的药品费用，该目录药品数量10种。

　　该项责任年度赔偿限额30万元，非既往症报销比例50%，属于本方案列明的既往症被保险人则不予报销。

　　保障责任五罕见病特定高额药品费用

　　保险保障期内，被保险人罹患罕见病，由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构具有开具特定药品处方资格的医生诊断开具处方，在新疆维吾尔自治区二级及以上基本医疗保险定点医疗机构或指定药店购买符合《2026年度“新疆福康保”罕见病特定高额药品目录》限定支付范围的药品费用，该目录药品数量7种。

　　该项责任年度赔偿限额30万元，非既往症人群报销比例30%，既往症人群报销比例25%。

　　享受此项报销待遇的人群须满足以下条件：

　　1、连续3年参加新疆维吾尔自治区基本医疗保险（即同时参保新疆维吾尔自治区2024年、2025年、2026年基本医疗保险）；

　　2、新生儿及不足三岁的儿童须至少参保2026年新疆维吾尔自治区基本医疗保险，且其父母双方至少一方须符合上述条件。

　　（二）责任说明

　　1、关于保险责任承担时间范围的认定说明

　　(1)保障责任一医保范围内个人自付医疗费用、保障责任二医保范围外个人自费医疗费用，以被保险人的同一次就医（指一次出入院结算）的入院时间进行判断，具体如下：

　　如果被保险人在保险保障期之前入院，在保险保障期开始之日（含当日）至终止日（含当日）之间出院，事故发生不在保险期间内，本产品不承担保险责任。

　　如果被保险人在保险保障期内入院，在保险保障期终止日之前（含当日）出院，本产品承担保险责任。

　　如果被保险人在保险保障期内入院，在保险保障期终止日之后的30天内出院，本产品承担保险责任。

　　如果被保险人在保险保障期内入院，在保险保障期终止日之后的30天后出院，本产品按天数分摊承担保险责任，理算公式为：（该次治疗符合保险责任范围总费用／该次治疗总天数）*（该次治疗在保险保障期内的天数＋30天）。

　　(2)门诊特殊疾病（门诊慢特病）、保障责任三国内全自费特定高额药品费用、保障责任四海外特定高额药品费用、保障责任五罕见病特定高额药品费用以被保险人提交发票的开具时间作为出险时间进行判断，被保险人在保障期内出险，符合保险责任。

　　2、关于免赔额累计规则说明

　　（1）免赔额定义

　　指一个保险期间属于保险责任范围的，保险公司不予赔付，需要被保险人自行承担的金额。基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

　　（2）免赔额累计规则

　　为年度累计，保单年度内累计自付费用或自费费用超过对应保障责任免赔额的部分，按约定的报销比例赔付。

　　3、关于异地就医理赔的约定

　　保障责任一医保范围内个人自付医疗费用以及保障责任二医保范围外个人自费医疗费用：未按医保政策要求备案（含临时备案）转往疆外异地定点医疗机构就医的，赔付比例分别下降10个百分点。

　　保障责任三国内全自费特定高额药品费用及保障责任五罕见病特定高额药品费用：不支持异地购药。须在新疆维吾尔自治区二级及以上基本医疗保险定点医疗机构或指定药店购买符合《2026年“新疆福康保”国内全自费特定高额药品目录》限定支付范围的药品。

　　保障责任四海外特定高额药品费用不支持在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院以外就医和购药。须在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院购买并使用符合《2026年“新疆福康保”海外特定高额药品目录》限定支付范围的药品。

　　4、关于保险期间和续保

　　本产品为一年期非保证续保产品，合同自生效之日起有效期为一年。保险期间届满，非自动续保，您需要重新向我们申请投保本产品，经我们同意并交纳保险费，获得新的保险合同。续保时我们有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化等因素调整被保险人参保费率。费率调整适用于所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人。若保险期间届满后，本保险产品已停止销售，保险公司不再接受投保申请，但会向您提供其他保险产品的合理建议。

　　5、关于保障责任的说明

　　（1）医保目录外保障责任指医保目录范围外自费部分，包含纳入医保目录但超出限定支付范围外的费用。

　　（2）本方案中门诊慢特病的病种参照新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录。

　　（3）保障责任三、保障责任四、保障责任五特定高额药品保障责任承担被保险人《2026年度“新疆福康保”国内全自费特定高额药品目录》、《2026年度“新疆福康保”海外特定高额药品目录》、《2026年度“新疆福康保”罕见病特定高额药品目录》中的指定药店购买特药的费用，及在新疆维吾尔自治区二级及以上基本医疗保险定点医疗机构住院治疗期间发生的本方案对应药品目录中药品费用，理赔时单独进行计算。保障期间内，如本方案中的药品目录中药品及其适应症支付范围被纳入国家基本医保目录，需先经过基本医保结算后进入“新疆福康保”赔付范围，在住院治疗期间发生的特药药品费用，按照医保范围内保障责任进行理赔；若医疗机构无该特药药品，被保险人可至责任约定指定药店购药，按照特定高额药品保障责任进行理赔。

　　（4）关于费用补偿原则：保险公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的保障内费用已从其他途径获得补偿，且其他途径获得补偿的金额，加上保险公司按本保险产品约定给付的保险金之和超过了该被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按该被保险人实际发生的医疗费用扣除其他途径获得补偿的金额后的余额向该被保险人的医疗保险金受益人给付保险金，即包括本保险产品在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用。其他途径获得补偿的金额包含：从本保险产品之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额。

　　（三）关于投保期撤单、退保的规则

　　1、若缴费人需要撤单的，应在缴费期内提出，相关保费全额原路退回至缴费人。

　　2、如果缴费人采用医保账户或家庭共济账户参保，在缴费期结束之后不支持退保。

　　如果缴费人采用其他缴费方式参保，并发生保险赔款，在被保险人对应的保障期间开始日之后不能退保。

　　如果缴费人采用其他缴费方式参保，且未发生保险赔款，在缴费期结束之后、在被保险人对应的保险保障期结束日之前退保，退保金按以下方法计算：

　　退保金＝保险费x(1-25%)x(1-已经过日数／365）。已经过日数不足一日的按一日计算。

　　在保险保障期结束日之后，不能退保。

　　七、关于既往症人群约定

　　1.保障责任一医保范围内个人自付医疗费用、保障责任二医保范围外个人自费医疗费用：被保险人在本产品保障生效日前在医保系统内审批通过的门诊慢特病待遇认定人员。

　　2.保障责任三国内全自费特定高额药品费用：被保险人在本产品保障生效日前已确诊《2026年度“新疆福康保”国内全自费特定高额药品目录》药品目录中对应的疾病。

　　3.保障责任四海外特定高额药品费用：被保险人在本产品保障生效日前已确诊《2026年度“新疆福康保”海外特定高额药品目录》药品目录中对应的疾病。

　　4.保障责任五罕见病特定高额药品费用：被保险人在本产品保障生效日前已确诊《2026年度“新疆福康保”罕见病特定高额药品目录》药品目录中对应的疾病。

　　八、不予支付的医疗费用

　　1、应当由工伤保险、生育保险、公共卫生、第三方负担的费用。

　　2、任何生物、化学、原子能武器、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射，战争、军事冲突、暴乱、恐怖袭击或武装叛乱，由此造成的医疗费用。

　　3、发生以下违法、犯罪行为造成的医疗费用

　　（1）被保险人斗殴、酗酒、酒驾、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机动车等各类违法、犯罪行为。

　　（2）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。

　　（3）被保险人服用、吸食或注射毒品，或受酒精、毒品、麻醉药品、精神药品以及其他管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限。

　　（4）被保险人故意自伤或自杀，但故意自伤或自杀时为无民事行为能力人的除外。

　　（5）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。

　　（6）被保险人侵占、套取、骗取医保基金的各类医疗行为。

　　（7）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。

　　4、未经基本医保结算的医疗费用（仅限保障责任一、二)，包含但不限于：

　　（1）在保险保障期因停止参加基本医疗保险，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用。

　　（2）因个人原因未按基本医保政策报销的费用或未按医疗保险管理机构有关规定就医发生的医疗费用。

　　（3）当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。

　　（4）各类移植器官源及其获取、保存、运输等发生的医疗费用。

　　（5）被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区、中国台湾地区接受治疗。

　　（6）不纳入基本医保统筹基金支付范围的饮片和中药配方颗粒。

　　（7）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗。

　　5、发生下列情形，本产品不承担特定高额药品费用责任（保障责任三、四、五)：

　　（1）被保险人未经医生处方用药。

　　（2）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物。

　　（3）药品处方的开具与本产品《2026年度“新疆福康保”国内全自费特定高额药品目录》、《2026年度“新疆福康保”海外特定高额药品目录》、《2026年度“新疆福康保”罕见病特定高额药品目录》的限定支付范围不符。

　　（4）未在本产品指定药店（即《2026年度“新疆福康保”特定高额药品指定药店目录》）购买的药品。

　　（5）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　（6）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符。

　　（7）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用。

　　（8）被保险人符合慈善援助4用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用，本产品将不承担该部分赔付责任；被保险人通过慈善援助用药申请审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本产品保险合同项下适用的保险权益，本产品将不承担该部分赔付责任。

　　6、不符合本产品规定的其他医疗行为产生的医疗费用：

　　（1）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，或使用未获得治疗政府许可或批准的治疗、药品。

　　（2）被保险人未经医生处方自行购药、器械，不在政府批准的药品说明书适应范围内的用药，每次院外带药超15天或处方外配药超过1个月以上部分的药品费用（慢性病病种配药政府相关部门另有规定的，按相关规定执行）或者未遵医嘱私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）。

　　（3）外商独资医院以及国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗、特需医疗或者相类似的部门和科室接受治疗。

　　（4）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用）。

　　（5）体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等非疾病治疗项目类费用。

　　（6）各类医疗鉴定费用，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

　　（7）被保险人代诊、非正常住院（如不符合入院标准、挂床住院等）或者仅有临床不适症状但入院诊断和出院诊断均不是明确疾病引起的治疗费用，以及或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用。